Rev. Oftalmol. Venez. v.59 n.1 Caracas ene. 2003

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AZATIOPRINA EN EL TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA OFTALMIA SIMPÁTICA

Dra. Nelida A. Ortiz, Dra. Lucía Pereira, Dr. Luis R. Torres, Dra. Alexandra Placencio, Dra. María C. Ortiz

Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas. Caracas, Venezuela.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la eficacia de la Azatioprina en el tratamiento sistémico de la oftalmia simpática. Materiales y métodos: Se realizo un estudio prospectivo en el que participaron 3 pacientes con diagnostico clínico y ecográfico de oftalmia simpática, en los que el uso de corticosteroides no proporciono los resultados esperados, por lo que se decide iniciar tratamiento con Azatioprina. Resultados: De los 3 pacientes estudiados, 100 % fueron de sexo masculino, la edad promedio fue de 31 años, ojo rojo, visión borrosa, y dolor motivaron la consulta. El promedio de días entre el inicio de los síntomas y la primera consulta especializada fue de 20,6 días. Al ingreso se observo una uveítis granulomatosa. El tratamiento inicial fue con corticoesteroides a dosis de 1 mg/Kg/día, por 7 días no observándose mejoría de la agudeza visual y del proceso inflamatorio, por lo que se inicia tratamiento con azatioprina a dosis de 1,5 a 2 mg /kg/día El tiempo promedio de remisión de los síntomas al iniciar tratamiento fue de 1 mes, alcanzando el 100 % de los pacientes una agudeza visual de 20/20. Conclusiones: La azatioprina constituye una alternativa terapéutica viable, en aquellos casos en los que el tratamiento con corticoesteroides no proporcionen el resultado esperado, originando una mejoría considerable del proceso inflamatorio y de la agudeza visual.

Palabras claves: Oftalmia simpática, azatioprina.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the efficacy of azathioprine in the systemic treatment of the sympathetic ophthalmia. Materials and Methods:  we realized a prospective studio, it was based in three patients with sympathetic ophthalmia. In this research the patients did not have a satisfactory reaction when they used steroids then the treatment with azathioprine was begun. Results: in the research 100 % of the patients were males whose were 31 years old like average. The common symptoms were redness, blurred vision and pain .The average of days between the beginning of the symptoms and the first specializated consultation was of 20.6 days. In the admission was observed a granulomatous uveitis. The initial treatment was with a dose of steroids of 1 mg/ Kg/day for 7 days but better visual acuity and inflammatory process were not noted, for that reason the treatment with azathioprine with dose of 1, 5 to 2 mg/kg/day, the mean time of improvement when the treatment was begun was of 1 month and all patients got a visual acuity of 20/20. Conclusions: The azathioprine is a therapeutic alternative in those cases that the treatment with steroids don’t offer a waited result, it origining a considerable improvement of the inflammatory process and of the visual acuity.

Key words: sympathetic ophthalmia, azathioprine

INTRODUCCIÓN

El propósito de este estudio es evaluar la eficacia de la azatioprina en el tratamiento de pacientes con oftalmia simpática, en los que el uso de corticosteroides no genero remisión de los síntomas.

La oftalmia Simpática o padecimiento del seg.undo ojo (simpatizado) fue conocida por Hipócrates, descrita clínicamente en 1830 por Willian Mackenzie y posteriormente en términos histopatológicos en 1905 por Erns Fuchs. (1).

Es una inflamación Bilateral especifica de todo el tracto uveal de etiología desconocida, caracterizada clínicamente por inicio insidioso, evolución progresiva, con exacerbaciones y patológicamente se caracteriza por infiltración nodular o difusa del tracto uveal con linfocitos y células epiteliales.(1)

La oftalmia simpática es una patología de la uvea poco frecuente en la actualidad consiste en una forma rara de uveítis autoinmune que suele manifestarse en el 90 % de los casos, durante el primer año, a partir de un traumatismo previo del ojo afecto (13). Se cifra su incidencia hoy en día en menos de 1 % tras heridas penetrantes traumáticas y en 1/10000 tras heridas penetrantes post Qx.(14)

De connotaciones dramáticas en el transcurso de la historia es actualmente una patología que goza de una prolija variedad de tratamientos.(15)

La etiología de la oftalmia simpática sigue siendo aun hoy en día incierta, si bien se cree que se desarrolla a partir de una respuesta inmune contra antígenos de la retina, epitelio pigmentario de la retina o coroides.(27)

Los esteroides son la base del tratamiento a indicar, empleándose por vía endovenosa como la prednisolona (1-1,5 mg/Kg/ día) o por vía oral Prednisona 100 mg día por 5 días con reducción piramidal 5 mg/ semanales, manteniéndose el tratamiento por aproximadamente 6 meses posterior a la resolución de la inflamación.(16)

Los efectos adversos de los corticoesteroides en el sistema inmune, metabolismo y sistema esquelético, en especial en su uso prolongado, nos inclina cada vez mas al uso de antimetabolitos y agentes alquilantes, que con administración cuidadosa y con monitoreo adecuado, producen relativamente pocos efectos adversos, permanentes en enfermedades inflamatorias oculares en adultos.(12)

Con respecto a los inmunosupresores, el clorambucil, se sugiere a dosis totales de 306 mg a 4,2 g por no mas de 36 semanas, con promedio de 24 a 36 semanas. Se puede usar dosis inicial de 2 mg al día e incrementarse 2 mg/ día cada semana hasta un máximo de 8 a 12 mg/ día.(10)

La azatioprina a dosis de 1,5 a 2 mg/kg/ día es uno de los antimetabolitos empleados en el tratamiento de oftalmia simpática en aquellos casos en los cuales existe dependencia a esteroides, toxicidad por uso previo de esteroides o por falla o inadecuada respuesta al uso de esteroides (24).

La combinación de prednisona 10 mg/día con azatioprina produce una reducción considerable del uso de esteroides.(14)

El propósito de este estudio es evaluar la eficacia de la Azatioprina en el tratamiento de tres pacientes con diagnostico Clínico y ecográfico de Oftalmia Simpática.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio prospectivo donde participaron 3 pacientes que consultaron al Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas entre los años 2001 y 2002 con diagnóstico de oftalmia Simpática. Dos de los pacientes fueron hospitalizados y uno se trato de forma ambulatoria se les realizó un examen oftalmológico completo; se analizaron todos los factores de riesgo: antecedentes de traumatismo ocular, de patologías previas, estado inmunológico del paciente. Se realiza ecosonograma ocular. Al confirmarse el diagnóstico de Oftalmia Simpática se inicia tratamiento con esteroides a dosis de 1 mg/kg/día manteniéndose por una semana, al no observarse mejoría de el proceso inflamatorio ni de la agudeza visual, se decide previa evaluación por el servicio de inmunología iniciar tratamiento con azatioprina a dosis de 1.5 a 2 mg /kg / día.

Caso 1

Paciente masculino de 14 anos de edad natural y procedente de Cabudare, Estado Lara, con antecedente de enucleación de ojo izquierdo posterior a traumatismo contuso con bate de baseball, el 06/01/01, quien refiere inicio de su enfermedad actual un mes posterior al traumatismo, cuando comienza a presentar dolor periorbitario derecho, epifora y disminución de la agudeza visual, motivo por el cual es referido a nuestro centro, observándose al examen oftalmológico: AV OD CD 50 cm., BMC: hiperemia conjuntival, cornea con precipitados queráticos gruesos, Tyndall III/IV, FO: Nódulos de Dalen– Fuchs, DR Exudativo. Se realiza ecosonograma ocular que reporta dx de oftalmia simpática.

Se inicia tratamiento con esteroides, tópico y sistémicos Meticorten a dosis de 1 mg / Kg / día sin presentar mejoría de la agudeza visual, por lo que se decide conjuntamente con inmunología iniciar tratamiento con Azatioprina a dosis de 2 mg/kg/día y disminuir en forma piramidal los esteroides, el paciente es evaluado sucesivamente, observándose a las 3 semanas una AV de 20/30 y en la actualidad se mantiene tratamiento con azatioprina, cuya dosis se ha disminuido progresivamente observando los cambios oftalmológicos, se mantiene una agudeza visual de 20/20.

Caso 2

Paciente masculino de 36 anos de edad, natural y procedente de Ciudad Bolívar, Estado Bolívar, con antecedente de cirugía en ojo izquierdo por herida corneo escleral extensa, quien refiere inicio de su enfermedad actual, 20 días después del traumatismo cuando comienza a presentar ojo rojo, y disminución de la agudeza visual, motivo por el cual es referido a nuestro centro, observándose al examen oftalmológico: AV OD CD 6 m OI PL, BMC: OD hiperemia mixta severa, cornea con precipitados queráticos gruesos, Tyndall II/IV, pupila con sinequias posteriores, OI Hiperemia mixta leve, cornea con leucoma de hora 3 a hora 9, CA estrecha, resto no evaluable FO OD: Nódulos de Dalen – Fuchs. Se realiza ecosonograma ocular que reporta dx de oftalmia simpática.

Se inicia tratamiento con esteroides, tópico y sistémicos Meticorten a dosis de 1 mg / Kg / día sin presentar mejoría de la agudeza visual, por lo que se decide conjuntamente con inmunología iniciar tratamiento con Azatioprina a dosis de 2 mg/kg/día y disminuir en forma piramidal los esteroides, el paciente es evaluado sucesivamente, observándose a las 3 semanas una AV de 20/20 y en la actualidad se mantiene tratamiento con azatioprina, con evaluaciones periódicas por oftalmología y por inmunología.

Caso 3

Paciente masculino de 39 anos de edad, natural y procedente de Valencia, Estado Carabobo, con antecedente de Herida corneo escleral no suturada OD, quien refiere inicio de su enfermedad actual, 20 días después del traumatismo cuando comienza a presentar ojo rojo, y disminución de la agudeza visual OI, motivo por el cual es referido a nuestro centro, observándose al examen oftalmológico: AV OD CD 6 m OI CD 2 m, BMC : OD hiperemia mixta , cornea con leucoma en hora 12 con presencia de pigmento uveal en limbo, CA estrecha, pupila traccionada hacia arriba, OI Hiperemia severa, cornea con precipitados queráticos gruesos, Tyndall III/IV, pupila con sinequias posteriores FO OI: Nódulos de Dalen – Fuchs. Se realiza ecosonograma ocular que reporta dx de oftalmia simpática.

Se inicia tratamiento con esteroides, tópico y sistémicos Meticorten a dosis de 1 mg / Kg / día sin presentar mejoría de la agudeza visual, por lo que se decide conjuntamente con inmunología iniciar tratamiento con Azatioprina a dosis de 2 mg/kg/día y disminuir en forma piramidal los esteroides, el paciente es evaluado sucesivamente, observándose a las 3 semanas una AV de 20/20 y en la actualidad se mantiene tratamiento con azatioprina, con evaluaciones periódicas por oftalmología y por inmunología.

Uveítis granulomatosa ojo derecho simpatizado. Prótesis ojo izquierdo	Uveítis granulomatosa con sinequias posteriores en ojo simpatizante.

Ojo Simpatizaante	Uveítis posterior, nódulos de Dalen-Func	Uveítis posterior,nódulos de Dalen-Funch

RESULTADOS

De los tres pacientes estudiados, 100% fueron del sexo masculino. La edad promedio fue de 31 años. El antecedente de herida ocular estuvo presente en los tres pacientes. Ojo rojo, dolor, disminución de la agudeza visual y epifora motivaron la consulta. Los tres pacientes presentaron un acentuado compromiso de la agudeza visual. El promedio de días entre el inicio de los síntomas y la primera consulta especializada fue de 20,6 días. Todos los pacientes recibieron tratamiento previo con esteroides sistémicos por 7 días sin presentar mejoría. El tiempo promedio en el cual se observo una mejoría considerable de los síntomas fue de 21 días, el 100 % alcanzo una agudeza visual de 20/20, al mes de tratamiento, y se han mantenido igual hasta la actualidad.

DISCUSÍON

La oftalmia simpática es una panuveitis granulomatosa bilateral, con una incidencia relativamente baja. Liddy y Stuart reportan un 0,2% (25), J Colome reporta menos de un 1 % (14); Holland reporta 0,5 % en lesiones no quirúrgicas (26), y Marak reporta menos de 0,01 % en procedimientos quirúrgicos(27). Por lo que el número de pacientes incluidos en nuestro estudio es pequeño debido a lo infrecuente de la patología.

Sin embargo a pesar de ser una patología poco frecuente, debe tenerse en cuenta, ya si no se realiza un diagnostico y tratamiento adecuado, evoluciona rápidamente hacia la ceguera. Seg.ún la literatura es mas frecuente en hombres, como resultado de una alta incidencia de traumatismos oculares en este sexo (16), lo que concuerda con lo observado por nosotros. Observándose el inicio de la sintomatología entre 2 semanas y 3 meses posteriores al daño ocular, observándose casos de presentación más tardía (13-14-16), en nuestros pacientes encontramos un promedio de presentación de 20,6 días.

En la literatura el tratamiento medico, siempre se inicio con corticosteroides, tópicos y sistémicos, vía EV metilprednisolona o vía oral prednisona a dosis de 1 a 1,5 mg /Kg / día, con reducción progresiva de la dosis, de acuerdo a la evolución de la patología, así como el uso de inmunosupresores como el metrotexate, la ciclosporina, el clorambucil. (1-10-11).

Nussen Blat y col. Reportan buenos resultados en 5 pacientes tratados con ciclosporina; Tessler y col reportan remisión en 5 pacientes tratados con ciclosporina a altas dosis por corto tiempo; Yazici y col reporta el uso de azatioprina a dosis de 2,5 mg/kg / día en 73 pacientes con uveítis por enfermedad de behcet, siendo esta efectiva en el 78 % de los pacientes. (24)

La finalidad de este estudio es aportar datos que sugieran la efectividad de la azatioprina en el tratamiento sistémico de la oftalmia simpática, ya que en nuestra experiencia resulto ser un tratamiento bien tolerado, con pocos efectos secundarios, si se monitoriza en forma adecuada, tomando en cuenta los síntomas del paciente y exámenes de rutina, (química sanguínea, hematología completa)

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