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Revista Oftalmológica Venezolana

versión impresa ISSN 0484-8039

Rev. Oftalmol. Venez. v.60 n.3 Caracas jul. 2004

 

Manejo Quirúrgico del Desprendimiento de

Retina Traccional Diabético

Dr. José Luis Rosales Meneses MD. PhD. 1

  1. Jefe del Sector de Retina y Vítreo. Unidad de Oftalmología y Cirugía Vítreo-Retina La Colina. San Cristóbal. Venezuela

Introducción

El desprendimiento de retina traccional (DRT) es una de las principales causas de perdida de visión en pacientes con retinopatía diabética proliférativa. Machemer desarrollo la vitrectomia vía pars plana en 19711 para el tratamiento de hemorragia vítrea por retinopatía diabética proliférativa. A partir de ese momento, con el desarrollo de la instrumentación quirúrgica vitreoretinal y el desarrollo del láser, las indicaciones para vitrectomia vía pars plana en esta población de pacientes se ha extendido al desprendimiento traccional reciente de macula, constituyendo una importante indicación para cirugía vitrea2. Actualmente, las indicaciones quirúrgicas para vitrectomia vía pars plana en pacientes con retinopatía diabética proliférativa incluye hemorragia vítrea prominente que no aclara expontaneamente3,4 desprendimiento traccional de la macula5, desprendimiento de retina combinado traccional-regmatogeno, y proliferación fibrovascular severa6,7. Otras indicaciones incluye el edema macular en asociación con tracción de la hialoides posterior8, glaucoma de células fantasma (ghost cell glaucoma) y neovascularizacion del segmento anterior en presencia de opacidad de cristalino.

Angiogenesis Retinal

Algunos de los factores moleculares que pueden conducir al desarrollo de retinopatía diabética proliférativa y desprendimiento traccional de retina han sido recientemente descritos. La isquemia, es el mecanismo que se piensa que es el responsable de la producción de varios factores angiogenicos, incluyendo insulin-like growth factor I9, factor de crecimiento fibroblastico basico10, y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)11. De estos, el VEGF ha sido implicado mas fuertemente. La angiogenesis retinal resulta en la formación de epicentros vasculares que se originan de los vasos sanguíneos retinal para ocupar el espacio potencial, entre el vítreo cortical posterior y la retina. Estos brotes neovasculares tienen componentes fibroso y vascular, y la contracción del tejido fibroso puede causar hemorragia vítrea. Esto puede conducir a una fibrosis adicional y la respectiva contracción, que resulta en un desprendimiento traccional. Este tipo de desprendimiento es de apariencia cóncava y relativamente inmóvil. Si existe tracción significante en la unión vítreoretiniana, una ruptura retinal puede originarse y se produce un desprendimiento de retina combinado. Este tiene una apariencia convexa o bulosa, y la retina puede ser móvil

Técnica quirúrgica

Dos factores que influyen en la técnica quirúrgica de ojos con retinopatía diabética son: la extensión de la separación vítreo posterior y, la localización y clase de las adherencias vitreoretinal.

En ojos con retinopatía diabética proliferativa (RDP), la hialoides posterior puede estar completamente aplicada, parcial o completamente desprendida. Lo mas común, es que la hialoides posterior este parcialmente desprendida. En algunos casos, la hialoides posterior esta desprendida en la medía periferia, pero esta aplicada posteriormente. En otras situaciones la hialoides posterior esta aplicada tanto en la media periferia como en el área posterior. Uno o varios puntos focales de adherencia pueden estar presente (Fig. 1 A y B)

 

Figuras 1: A y B, adherencias vitreoretinal. Múltiples puntos focal de adherencias están presentes. Desprendimiento traccional puede o no puede estar presente en el sitio de adherencia focal. Adherencias amplias pueden resultar por unión vitrea a lo largo del parche de la neovascularizacion retinal, o por fibrosis y contracción de la hialóide posterior como puentes a nivel de los epicentros neovascular múltiples.

El objetivo de la intervención quirúrgica es la de retirar la hialoides posterior de la superficie de la retina, y cortar las uniones vitreoretinales en los epicentros vasculares. Históricamente, muchas técnicas para remover las membranas fibrovascular diabética han sido descritas. La técnica de segmentación es realizada con tijeras de vítreo verticales para la sección de membranas, usando el plano de clivage entre la retina y la membrana pre-retiniana, separado del epicentro donde las neoformaciones vasculares están firmemente adheridas a la superficie retiniana13. En la delaminacion, son utilizadas tijeras con laminas horizontales (angulacion de 45 grados) para disección tangencial de la membrana, utilizando los espacios existentes entre la membrana epiretiniana y la retina. Amputada la hiaolide posterior y delaminada la membrana, es posible la separación de las adherencias vitreoretinianas tenues (epicentros), levantándolas, usando solamente la lamina posterior de la tijera de vítreo. Entre tanto, la mayoría de los epicentros deben sufrir sección usando las tijeras con laminas horizontales, lo que permite la remoción casi completa del tejido fibrovascualr pre-retiniano. Por ser técnica unimanual (la otra mano sostiene la fibra óptica de iluminación endo-ocular), frecuentemente la membrana disecada cubre las laminas de la tijera, dificultando la visualización del plano quirúrgico. Recientemente, hemos empleado el perfluorocarbono liquido en la delaminacion de las membranas extensas en pacientes que presentan concomitantemente desprendimiento de retina. Estos casos presentan, en general, desprendimiento de retina amplio y boloso, y el perfluorocarbono liquido debe ser inyectado con cautela y seguridad de que no ocurra migración para el espacio subretiniano a través de roturas posteriores. Una pequeña retinectomia periférica favorece el drenaje del liquido subretiniano. En la medida en que el perfluorocarbono separa el tejido fibroneovascular de la superficie de la retina, provoca la salida del liquido subretiniano a la cavidad vítrea, a través de la retinotomia periférica. Al final, con la retina reaplicada y el tejido fibrovascular suelto en la cavidad vitrea, se procede a removerlo con el vitrofago y la realización de endolaser y a sustituir el perfluorocarbono liquido por aire o aceite de silicone. En la disección en bloque, el vítreo y las membranas fibrovasculares asociadas son removidas como una simple unidad14.

La elección de la técnica quirúrgica depende de la organización anatómica de las áreas de la hialóide posterior o adherencias fibrovasculares, como también de los tipos de adherencia presente.

Conclusión

El éxito y la seguridad de las técnicas aquí descritas han mejorado substancialmente con el desarrollo de los cortadores vítreos de alta velocidad, fórceps iluminados y bisturi de diamante, y sistemas de visión de amplio ángulo, y mas recientemente con el desarrollo de microscopios que nos permiten realizar cirugía bimanual sin la necesidad de fibras de endoiluminacion como es el microscopio OMS-800 OFFISS TOPCON.

Futuros avances en el manejo del desprendimiento traccional diabético puede involucrar el sistema quirúrgico vitreoretinal de 25 gauge como también la vitreolisis farmacológica. Aunque el sistema vitreoretinal de 25 gauge ha sido usado en anos pasados, este tipo de instrumentación actualmente disponible, es inadecuado para el tratamiento de desprendimiento traccional diabético. Esto puede cambiar en el futuro con el avance de nuevos instrumentos de 25 gauge. La vitreolisis farmacológica envuelve el uso de agentes químicos para inducir o facilitar la formación de un desprendimiento de la hialóide posterior.

Referencias

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2.  Aaberg TM, Abrams GW. Changing indications and techniques for vitrectomy in management of complications of diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1987; 94:775-779.        [ Links ]

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5.  Packer AJ. Vitrectomy for progressive macular traction associated with proliferative diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 1987; 105:1679-1682.        [ Links ]

6.  Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision: results of a randomized trial, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 3. Ophthalmology. 1988; 95:1307-1320.        [ Links ]

7.  Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision: clinical application of results of a randomized trial, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 4. Ophthalmology. 1988; 95:1321-1334.        [ Links ]

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