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Comunidad y Salud

Print version ISSN 1690-3293

Comunidad y Salud vol.4 no.1 Maracay June 2006

 

Caracterización Ecoepidemiologica del Foco de Leishmaniasis Cutánea en Choroni, Estado Aragua, 2005

Ecoepidemiological Characterization of Cutaneous Leishmaniasis Focus in Choroní, Aragua State, 2005.

José M. Atencio V¹.

¹ Médico Cirujano. Especialista en Epidemiología de las Enfermedades Metaxénicas. Coordinador del Programa de Dermatología Sanitaria en la Dirección Municipal de Salud del Municipio Girardot. CORPOSALUD, Edo. Aragua. Ministerio de Salud.Correspondencia:jomiat@cantv.net

Resumen

La Leishmaniasis cutánea es una enfermedad endémica en Venezuela y en el estado Aragua ocupaba, según la Corporaci{on de Salud para el año 2004 el decimo cuarto lugar en relación a su incidencia; con dos focos bien definidos al norte y al sur de la entidad. El foco ubicado al norte corresponde a la Parroquia Choroni del Municipio Girardot con una incidencia de 41,9 x 10.000 hab. Con el objetivo de analizar este foco endemico, se realizó una investigación exploratoria, con un diseño epidemiológico de corte transversal para caracterizar la enfermedad a partir del conocimiento de los factores epidemiológicos, sociales y conocimientos populares de la población en la Parroquia No Urbana de Choroní. Los resultados de la investigación permitieron determinar que existe 22% de prevalencia de la enfermedad; el espacio doméstico, así como la presencia de animales en las cercanías de las viviendas aumentan el riesgo de la población a contraer la infección y no se evidenció asociación estadísticamente significativa al comparar sexo y ocupación. La enfermedad es reconocida como un problema de salud por la comunidad; en efecto la población encuestada asocia la enfermedad a “una llaga en la piel”, mientras que la Lutzomya es reconocida como “angoleta”. En conclusión, la zona es un foco activo de la enfermedad de moderado riesgo para Leishmaniasis Cutánea, haciéndose necesario crear estrategias de prevención que tenga en cuenta el conocimiento de la realidad local.

Palabras Claves: Ecoepidemiología, Leishmaniasis, Indicadores epidemiológicos, Conocimientos de la leishmaniasis, Foco de leishmaniasis.

Abstract

The Cutaneous Leishmaniasis is an endemic illness in Venezuela and in the state Aragua occupied for the year 2004 the tenth fourth place in relation to its incidence, with two very defined focuses to the north and the south of the entity. The focus located to the north corresponds to the Parish Choroní of the Municipality Girardot with an incidence of 41,9 x 10.000 hab. according to reports of the Corporation of Health for the year 2004. With the objective of analyzing this endemic focus, one carries out an exploratory investigation, with an epidemic design of traverse court to characterize the illness starting from the knowledge of the epidemic, social factors, and the population’s popular knowledge in the Non urban Parish of Choroni. The results of the investigation allowed determine that 22% of prevalence of the illness, the space exists I tame, as well as the presence of animals in the proximities of the housings increases the population’s risk to contract the infection. Doesn’t evidence association statistically significant when comparing sex and occupation, the illness is recognized as a problem of publishes health; indeed the interviewed population associates the illness to “a wound in the skin”, while the Lutzomya is recognized as “angoleta”. In conclusion, the area is an active focus of the illness of moderate risk for Cutaneous Leishmaniasis, becoming necessary to create strategies of prevention that keep in mind the knowledge of the local reality.

Key Word: Ecoepidemiology, Leishmaniasis, Epidemiologic indicators, knowledge of the leish-maniasis, leishmaniasis focus.

Recibido: Marzo 2006  Aprobado: Mayo 2006

Introducción

La Leishmaniasis Cutánea es una enfermedad antigua. A principios de nuestra era fue descrita una dolencia en el Asia central con un cuadro coincidente con sus manifestaciones actuales. Sin embargo, no es hasta principios del siglo pasado (1903) que Leishman en Londres descubrió los corpúsculos ovoides causantes de la enfermedad, de allí su nombre. (1).

La enfermedad constituye un problema importante de Salud Pública a nivel mundial donde se reporta como endemia en más de 70 países y se estima una incidencia de 1.500.000 casos nuevos por año (2). La Leishmaniasis Tegumentaria Americana se presenta con incidencia variable en todos los países de América del sur, Centro América y el sur de Estados Unidos.

En Venezuela, el primer caso clínicamente descrito fue en 1917 y no es sino hasta 1919 cuando se comprueba clínica y parasitologicamente. (1). Para el año 1958, Convit realiza estudios epidemiológicos, formula y ejecuta el programa de lucha contra la Leishmaniasis, pasando las actividades de control de la enfermedad a la responsabilidad de la División de Lepra, dependiente del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSDS).

Esta asignación por parte del MSAS fue debida a la gran capacidad de penetración rural demostrada por la División de Lepra y el hecho de que su personal especializado venia realizando estudios epidemiológicos y clínicos de la leishmaniasis desde la década de los años 40, por ser esta una enfermedad con manifestaciones cutáneas y un espectro clínico e inmunológico similar al de la Lepra. En 1962, los Servicios Antileprosos se denominaron Servicios de Dermatología Sanitaria y para el año 1971 pasan a formar parte del Instituto de Dermatología, hoy día Instituto de Biomedicina, el cual coordina a nivel nacional la lucha contra la Enfermedad de Hansen, la Oncocercosis y la Leishmaniasis.

Según el Registro Nacional de Leishmaniasis existente en el Instituto de Biomedicina, desde el año 1955 hasta el año 2004, se han reportado un total de 56.013 casos en Venezuela (3), sin embargo se acepta que existe un sub registro tanto de aquellos servicios que tratan la enfermedad sin reportarla, como de pacientes que por falta de cobertura no acceden a los servicios médicos.

Para el año 2004, se registran en Venezuela 2489 casos de la enfermedad, con una tasa de Incidencia de 9,7 x 100.000 hab. Para este mismo año, los estados más afectados por la enfermedad fueron: Táchira con 498 casos (45,7 x 100.000 hab.), Mérida con 323 casos (40,7 x 100.000 hab.), Lara con 317 casos (18,8 x 100.000 hab.) y Miranda con 211 casos (7,4 x 100.000 hab.), ubicados en la regiòn Occidental del país (3).

El Estado Aragua ocupa actualmente el decimocuarto lugar, reportando 52 casos en el año 2004, para una tasa de incidencia de 3,3 x 100.000 habitantes. En esta entidad se encuentran bien definidos dos focos de la enfermedad; uno, localizado en la Parroquia no Urbana Choroni, del Municipio Girardot1 , y otro, ubicado al sur del estado, en el sector “El Loro”, Municipio San Casimiro (4).

En relación al foco ubicado en la parroquia Choroni se conoce que se han registrado casos en las 17 localidades2 que conforman la parroquia. Así mismo, se registra una prevalencia de 30% y una incidencia para el año 2004 de 41.9 x 10. 000 hab. (5). En atención a la situación existente se planteo como objetivo caracterizar el foco de leishmaniasis cutanea en dicha parroquia.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, con un diseño transversal, donde se determinaron las características eco epidemiológicas del foco de Leishmaniasis Cutánea.

La población seleccionada para el estudio según datos aportados por la Dirección de Epidemiología del Municipio Girardot, ente adscrito a la Dirección Municipal de Salud, es de 3102 habitantes para el año 2004, distribuidas en los 17 caseríos que conforman la Parroquia no urbana Choroní.

Para estimar el tamaño de la muestra se utilizó la formula:

N = (1,96)² x p x q / e²

Donde: N = tamaño mínimo de la muestra

p = Tasa máxima de prevalencia esperada

q = 1-p

e = margen de error.

El tamaño de la muestra fue de 223 personas considerando un margen de error de 6 % y un nivel de confianza de 95 %. Para esto se tomo como prevalencia máxima esperada la observada en el estado Aragua para el año 2004 (5), que fue de 30 %.

Las comunidades a estudiar, se escogieron por el método no probabilístico, por conveniencia, tomando como referencia el reporte anual de casos en los últimos tres años y seleccionando las 4 primeras localidades, resultando seleccionadas: Uraca (10º 25’ 45” de Latitud Norte, 67º 35’ 44” de Longitud Oeste y a 491 m. s. n. m.), Paraparo (10º 26’ 16,5” de Latitud Norte, 67º 35’ 48,3” de Longitud Oeste y a 285 m. s. n. m.), La Esmeralda (10º 25’ 18” de Latitud Norte, 67º 36’ 00” de Longitud Oeste y a 571 m. s. n. m.) y La Loma (10º 28’ 45,3” de Latitud Norte, 67º 36’ 40,2” de Longitud Oeste y a 121 m. s. n. m.).

Seguidamente, se obtuvo la población de las localidades escogidas (571 personas), este total se dividió entre el número de muestra (223) obteniendo un valor. La división de la población de cada una de las localidades entre ese valor obtenido, permitio determinar la muestra a seleccionar en cada comunidad.

Igualmente, en cada comunidad se tomó, la totalidad de las viviendas, incluyéndose en el estudio todas las personas que se encontraban dentro de las mismas en el momento de la visita y que cumplieran con los siguientes criterios para determinar prevalencia:

Inclusión:

a) Habitantes con un periodo mayor de 3 meses viviendo en la localidad.

b) Mayores a dos años de edad.

c) Una vez ubicados se les explico la razón del estudio y su importancia, para obtener la autorización por el jefe de la familia por escrito.

Técnica de recolección de datos:

Se utilizó la técnica de recolección directa, que consiste en buscar evidencia de primera mano a través de preguntas u observaciones (6). La información se recopilo en un instrumento estructurado en tres partes que contenían: factores epidemiológicos, factores sociales y conocimiento de la enfermedad.

Como factores epidemiológicos se tomaron para efectos de este trabajo, el sexo, la edad, estado civil, ocupación, tiempo en la localidad, características de la vivienda, relación con zonas boscosas, características del peri domicilio, presencia de animales dentro o fuera de las casas y acceso a servicios básicos.

Los factores sociales fueron evaluados a través de las variables número de personas que habitan la vivienda, ingreso familiar mensual, número de personas que aportan al ingreso familiar, situación ocupacional, características de la alimentación y pertenecer a alguna misión social del gobierno.

El conocimiento popular de la enfermedad se evaluó a partir del conocimiento del modo de transmisión y del vector, síntomas, medidas de prevención, búsqueda de atención médica u otro tipo de atención ante sospecha de la enfermedad.

A los individuos que cumplieron con los criterios de inclusión se les aplico la Intradermoreacción de Montenegro (IDR), anotándose los datos de la persona en una hoja programada para tal fin y la lectura se realizo a las 48 horas de aplicada siguiendo las técnicas correspondientes.

Los datos fueron almacenados y procesados en una base de datos bajo plataforma Epi Info versión 6.04 que sirvió para el manejo de frecuencias absolutas, relativas, medias y desviaciones estándar.

Para determinar la asociación entre variables se aplicaron pruebas de significancia estadística, considerando una p<0.05 como significativo e intervalos de confianza (IC) de 95%.

Resultados

Las 223 personas que integraban la muestra fueron ubicadas en las comunidades de La Esmeralda, La Loma, Paraparo y Uraca que se encontraron en sus viviendas para el momento del estudio, de las cuales, a 198 se les aplicó una encuesta.

En la tabla 1 se muestra que 92 (41,3%, IC :34,73-48,02) personas corresponden al sexo masculino y 131 (58,7%, IC : 51,98-65,27) al femenino; la edad media de la población se ubico en 32 años (s. = 20,14) siendo la edad mínima 2 años y la máxima de 102 años. La media de tiempo de residencia en la localidad se ubicó en 16 años (s. = 15,12) siendo 3 meses el tiempo mínimo y 102 años el máximo reportado.

La tabla 2 observa que la mayoría de las personas encuestadas, 80 (40,5%) cursó estudios de primera Etapa de Educación y sólo 4 (2%) habian cursado estudios universitarios; 9 personas (4,5%) no tienen ningún tipo de escolaridad. La tabla 3 observa que la ocupación predominante fue la de oficios del hogar con 64 personas (32,3%, IC: 25,87-39,32), seguido por otras ocupaciones tales como: comerciante, empleado, docente, enfermero, etc con 48 personas (24,2%, IC: 18,45-30,83); estudiantes con 44 personas (22,2%, IC: 16,64-28,66); obrero con 27 personas (13,6%, IC: 9,18-19,22) y agricultor con 15 personas (7,6%, IC: 4,30-12,19). La ocupación no arrojo significancia estadística en la infección por Leishmania. (p>0.05)

La tabla 4 muestra que de 121 viviendas visitadas, 68 eran casas (56, 2%, IC :46,89-65,20), 52 eran ranchos (43%, IC: 34,01-52,29) y solo una era vivienda rural (0,8 %, IC: 0,02-4,52); 51 viviendas (42,1%, IC :33,23-51,46) estan en regulares condiciones, 37 viviendas estan en buenas condiciones (30,6%, IC: 22,53-39,61) y 33 viviendas se encuentran en malas condiciones (27,3%, IC:19,57-36,12). La totalidad de las viviendas se encuentran cercanas a la vegetación, de las cuales 84,3%, (IC :76,57-90,27) estan a menos de 10 metros de distancia de la misma. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tipo de vivienda y la infección por Leishmania (p<0.05) así como entre las condiciones de la vivienda y la infección por Leishmania (p<0.05).

En cuanto al número de personas que habitan una vivienda, se encontró una media de 4 personas por vivienda (s. = 1,957, rango = 1-12), y una media de 1 persona que aporta ingreso a la familia (s. = 0,893, rango: 0-5).

El tiempo de residencia en el lugar en promedio fue de 16 años (s. = 15,12; rango = 0-102),con asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de residencia y la infección por Leishmania. (p<0.05).

En la tabla 5 se observa que 72 viviendas tienen paredes de bloque (59,5 %, IC : 50,20-68,33) 19 de bambú (15,7%, IC: 9,72-23,43) y 15 de adobe (12,4%, IC:7,11-19,62); 51 casas tienen las paredes parcialmente frisadas (42,1%, IC :33,23-51,40), y 37 poseen paredes no frisadas o pintadas (30,6%, IC : 22,86-39,21).

Por otra parte se encontró que 113 viviendas tienen techo de zinc (93,3%, IC:87,39-97,10), y en relación al piso 87 viviendas tienen piso de cemento (71,9%, IC: 63,0-79,69).

En cuanto a los servicios básicos, se observa que 116 viviendas reciben agua por acueducto (95,9%, IC :90,62-98,64), 121 viviendas (100%) tienen acceso a electricidad, 107 viviendas (89,2%, IC : 81,35-93,53) tienen pozo séptico para disponer de sus excretas y 102 viviendas (84,3%, IC: 76,57-90,27) tienen servicio de recolección de residuos sólidos. (tabla 6).

Por otra parte de las 198 personas encuestadas, 39 personas (19,7%, IC :14,40-25,93) respondió que formaba parte de las misiones gubernamentales y de ellas 60 % (23 personas, IC:42,10-74,43) forman parte de las misiones Ribas y Robinson.

La Tabla 7 nos muestra las caracteristicas del peridimicilio donde se observa que 86 viviendas (71,1%, IC: 62,13-78,95) tienen animales, 85 viviendas (70,2%, IC: 61,26-78,21) tienen presencia de maleza, 109 viviendas (90,1%, IC:83,32-94,77) presentan escombros y 64 casas (52,9%, IC: 43,61-62,03) presentan cursos de agua en el peri domicilio. Se encontro asociación estadísticamente significativa entre la presencia de animales en el peri domicilio y la infección por Leishmania (p<0.05).

Se aplicaron 223 IDR, resultando positivas 49 personas, ubicadas a partir de los 10 años, con una prevalencia total de 22% (IC:16,72-27,99). En la comunidad de La Esmeralda, la prevalencia fue de 9,6% (IC:3,2-21,03); en La Loma fue de 22,1% (IC: 13,42-32,98); en Paraparo fue de 21,9% (IC: 9,28-39,97) y en la comunidad de Uraca fue de 32,3 % (IC: 20,94-45,34). Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la edad y la infección por Leishmania. (p<0.05).(tabla 8)

En la tabla 9 se aprecia que en la comunidad de Paraparo, el sexo masculino presento mayor positividad a la IDR, caso contrario a las comunidades de La Esmeralda, La Loma y Uraca, donde el sexo femenino presento mayor positividad. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la infección por Leishmania.(p<0.05).

La tabla 10 nos muestra el estado civil de los encuestados, donde se encontró que 101 personas (51%, IC = 43,83-58,16) están solteros, 58 personas están casadas (29,3%, IC = 11,32-22,04) y 32 personas (16,2 %, IC = 23,06-36,16) se mantienen en unión estable. De las personas que manifestaron tener algún tipo de oficio, 66 personas (80,5%, IC = 70,26-88,42) están empleadas y 16 personas (19,5 %, IC = 11,58-29,74) están desempleadas.

El total de ingresos por vivienda nos muestra que 82 familias (67,2%, IC :58,67-75,98) tienen ingresos iguales o menores a un salario mínimo (Bs. 408.000,oo), y solo 39 familias (32,8%, IC:24,02-41,33) reciben ingresos mayores a un sueldo mínimo para su hogar. Su alimentación para 101 personas (51%, IC :43,83-58,16) la consideran buena, 86 personas (43,4%, IC:36,42-50,65) la consideran regular y sólo 11 personas (5,6 %, IC: 2,81-9,72) la consideran mala.

La tabla 11 nos resume los resultados sobre el conocimiento de la enfermedad, la cual refleja que más del 82% de la población encuestada ha oído hablar, conoce como se transmite y conoce alguna medida de protección, no se demostró asociación alguna entre estas variables y la infección por Leishmania.

El 90,9% (180 personas, IC:86,01-94,52) describe la enfermedad como una enfermedad de la piel, un 9,1% (18 personas, IC:5,47-13,99) no supo describirla; 150 personas (83,3%, IC: 77,07-88,46) respondió “llaga en piel” como la manifestación clínica de la enfermedad.

El 96,5% de los encuestados (191 personas, IC:92,85-98,57) respondió saber como se transmite la enfermedad, refiriendo la picadura de un mosquito como causante de la misma; un 3,5% (7 personas, IC:1,43-7,15) desconoce como se transmite la enfermedad, solo 122 encuestados (61,62%, IC:4,46-68,42) al preguntársele que nombre recibía el mosquito lo llamo “Angoleta” (nombre por el cual se conoce de forma popular al flebótomo en ésta área); 56 personas (28,28%, IC: 22,13-35,10) respondieron que no sabían como se llamaba y 20 (10,1%, IC:6,28-15,17) menciono otros nombres como “patas blancas, mosquito, tábano, zancudo”. Al solicitarle describirlo, la mayoría lo describió como un “zancudo pequeño” de color “negro, negro con blanco, gris, marrón o amarillo” y solo algunos dijeron “peludo y chiquitito, que llega de noche”.

De las personas encuestadas, 178 (89,90%, IC:84,83-93,72) al sospechar algún síntoma de la enfermedad, acude al ambulatorio mas cercano a su domicilio, 20 personas (10,10%, IC:6,28-15,17) respondieron no ir al ambulatorio, aplicando curas o cremas.

Del total de personas encuestadas, 37 (18,69%, IC:13,51-24,83) refieren haber sufrido de por lo menos un episodio de la enfermedad, siendo tratadas 26 personas (70,3 %, IC:53,02-84,13) en los ambulatorios de la Parroquia y 11 casos (29,7%, IC:15,87-46,98) requirieron ser tratados en el Servicio de Dermatología Sanitaria de Maracay. En cuanto a la calidad de atención recibida, 22 personas (59,46%, IC:42,10-75,25) expresaron recibir una atención excelente. Durante la realización de las encuestas no se encontraron en las viviendas personas con lesiones sugestivas de Leishmaniasis.

La Tabla 12 muestra las respuestas obtenidas de los encuestados al preguntar que medidas preventivas conoce usted para evitar la leishmaniasis cutánea. En particular 166 personas (83,9%, IC:77,96-88,68) refieren tomar alguna clase de medida para protegerse de la picada del mosquito, 32 personas (16,1%, IC:11,32-22,04) dijeron no tomar ninguna medida de protección contra el vector. Las medidas de protección no reportaron significancia estadística en la infección por Leishmania.

Al ser consultados sobre si la enfermedad se cura, 169 personas (85,35 %, IC:79,65-89,97) respondió que si, mientras que 6 (3,03 %, IC :1,12-6,48) dijo que se mejoraba y 23 (11,61, IC:7,51-16,92) dio como respuesta que no se curaba.

Por otra parte, 157 personas (79,29%, IC:72,97-84,71) perciben la Leishmaniasis como un problema en su comunidad, mientras que los 41 restantes (20,71%, IC :15,29-27,02) no lo percibe como tal. Al pedirles expresar porque la perciben como un problema, 60 personas (38,2%, IC: 30,58-46,3) respondió “porque hay muchos casos”, 37 (23,57%, IC:17,17-30,99) alego “hay muchos mosquitos”, 48 personas (30,57%, IC:23,48-38,42) respondió otras causas “mucho animal, mucha vegetación, siempre ha existido, falta de trabajo, etc.” y 12 personas (7,64%, IC:4,01-12,97) dijo “no saber porque”.

Discusión

Se determino mediante la IDR de Montenegro una prevalencia de 22% en la Parroquia No Urbana Choroní que al compararla con lo reportado por Albornoz (1968) citado por Scorza et al, (1985) que detecto prevalencias de 60% en la misma área (7, 8), se evidencia la actividad del foco.

Resultados similares fueron reportados por Aguilar, et al (1981), quien usando la misma prueba encontró 24,8% de personas con respuesta positiva. De igual manera, Scorza (1985) en el medio rural de los Andes reporta 21,5%. En contraste, Moreno (2004) encontró 48,6% (73/150) de personas con IDR positiva en Uraca ( 9, 10, 11).

En cuanto a la edad, se encontró asociación entre la edad y la infección por Leishmania, en una relación directamente proporcional; a mayor edad, mayor IDR positiva; pasando de 7,14 % en menores de 12 años a 29,17% en la población entre 20 y 59 años y a 34,49 % en mayores de 60 años, probablemente se deba a que estos grupos tuvieron más tiempo de exposición al vector y al agente causal; esto es semejante a lo encontrado por Córdova et al (1993) (12).

En relación al sexo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, lo que demuestra que tanto hombres como mujeres están igualmente expuestos, y la ocupación no juega un papel relevante en el área de estudio, porque no se demostró asociación alguna entre el oficio y la infección por Leishmania. Esto también es documentado por Córdova et al (1993), Vásquez et al (1991), Martins et al (2004) y Calvopina et al (2004) (12, 13, 14, 15).

La Leishmaniasis cutánea es una enfermedad bien conocida en la Parroquia No Urbana de Choroní, y la identifican como una enfermedad relacionada con problemas de la piel. La mayoría de los entrevistados respondió que la infección es adquirida a través de la picadura de un insecto, sin embargo, al ser preguntado como son los vectores, pocos describieron los insectos con precisión. Muchos de los entrevistados conocen alguna medida de protección para prevenir la Leishmaniasis Cutánea, y opinan que para que la lesión se cure deben acudir al ambulatorio para tratarla. Trabajos de Gómez et al (2000) y Vásquez et al (1991) en Colombia y Arana et al (2000) en Guatemala, obtienen el mismo resultado con respecto a la percepción de la enfermedad en la población (16, 13, 17 ). En contraste, Calvopina et al (1999) en Ecuador obtiene resultados contrarios a los de este trabajo, al señalar que pocas personas conocen la forma de transmisión de la enfermedad, así mismo no acuden a los servicios de salud para tratar la leishmaniasis usando como alternativas tratamientos tradicionales (15).

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